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董亮:漏诊了吗?变应性支气管肺曲霉病ABPA

来源:邹敏芳 董亮 南山呼吸 编辑:劳琴 2018-08-10   |
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摘要:
变应性支气管肺曲霉病(ABPA)是一种机体对烟曲霉感染发生的变态反应引起的肺部疾病,好发于哮喘和囊性纤维化患者中,表现为慢性哮喘和反复出现的肺部阴影,伴或不伴有支气管扩张等。

董亮主任

董亮  教授
山东大学齐鲁医院呼吸与危重症医学科主任
兼二病区主任
医学博士,博士生导师;
主任医师、山东大学教授

邹敏芳

 邹敏芳
山东大学齐鲁医院全科医学科主治医师

1952年Hinson等最先在哮喘患者中发现并命名此病,1985年文昭明等在国内大陆首次报道了3例ABPA。

过去认为ABPA是一种少见病,近年来由于血清学和影像学诊断方法的进展,ABPA的诊断率明显提高。

国内研究发现,在连续就诊的哮喘患者中2.5%为ABPA。

目前全球无统一的诊断标准,1977年Patterson首次提出第一个诊断标准,此后分别于1986年、1991年、2008年、2013及2016年由不同国家学者提出5版ABPA的修订诊断标准。

2017年中国提出ABPA诊疗专家共识及诊断标准(表1)。

2017年ABPA诊治专家共识-诊断标准
注:如果满足所有其他条件,<1 000IU/mL也可考虑诊断;ABPA影像学表现:一过性病变包括实变、结节、

牙膏征或手套征、游走性阴影等,持久性病变包括平行线状影和环状阴影、支气管扩张和胸膜肺纤维化等。

尽管多个APBA的诊断标准被先后提出,然而其临床和影像学特点与囊性纤维化、哮喘曲霉过敏有部分重叠,所以诊断上仍存在一定的困难。

ABPA漏诊及误诊的原因

1、好发疾病的多样性

ABPA主要好发于哮喘及囊性纤维化的患者,近年来发现亦可发生于其他肺部疾病,例如慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张、过敏性鼻炎及其他过敏性疾病,此类患者通常易被漏诊。

2、临床表现及不典型的影像学表现

ABPA的临床表现多种多样(图1),与哮喘的临床表现无明显差异,单从症状很难区分;ABPA典型的影像学表现(中央型支气管扩张及高密度痰栓)较容易被诊断,其他影像学表现(结节影、实变影、浸润影等)是造成漏诊及误诊的主要原因。

值得注意的是,当ABPA患者出现支气管扩张时已处于不可逆的损伤阶段。

影像学
图1  (a)左肺支气管扩张伴右肺指套征;
(b)左肺实变影;(c)高密度痰栓

3、疾病筛查指标的使用

在中国,血嗜酸粒细胞计数(EOS)及血清总IgE由于其价格低廉及操作简单的优势被大部分医生作为ABPA的筛查工具。然而,以EOS>0.5×109/L及血清总IgE>1 000IU/mL作为筛查指标仍会分别遗漏24%及20%的患者。

目前认为烟曲霉特异性IgE为最佳的筛查指标,疾病诊断流程见图2

ABPA筛查诊断流程
图2  ABPA筛查及诊断流程

注:ABPM = 变应性支气管肺真菌病;SAFS = 真菌致敏重症哮喘;ABPA-S = 血清型ABPA;ABPA-B = 支扩型ABPA;sIgG = 烟曲霉特异性。

4、肿瘤标志物的增高

部分伴有实变及黏液栓的ABPA患者出现血清癌胚抗原的明显升高,最高者可达44μg/L。尤其在不能顺利取得组织病理学时,结合影像学及肿瘤标志物容易误诊为肿瘤。如出现此类情况时,临床医生应提高警惕。

5、免疫指标检测手段缺乏

烟曲霉特异性IgE(sIgE)是ABPA特征性的诊断检测指标,sIgE的检测方法有多种,其中以ImmunoCAP的荧光免疫法最为可靠,专家共识推荐使用该方法同时检测血清总IgE和sIgE

据文献报道,全国二级以上医院开展此项目的仅占1.5%,缺乏临床检测手段是漏诊的原因之一。

6、被遗漏的儿童患者

ABPA大多发生在30~40岁的成年人,无明显的性别差异。英国于1959年首次报道儿童ABPA。多数报道认为儿童ABPA发生在囊性纤维化的患者中,哮喘患者中少见

2015年我国首次报道发病基础为哮喘的ABPA患儿,目前未发现中国囊性肺纤维化患儿,以及伴有ABPA的相应患者。儿童患者是易被忽视的群体,希望儿科医生提高警惕。

7、肺曲霉菌重叠综合征的认识

肺曲霉菌病包括侵袭性肺曲霉菌病、慢性曲霉菌病以及ABPA。2014年中国大陆首次报道了ABPA合并侵袭性肺曲霉菌病及慢性曲霉菌病合并ABPA的混合类型的曲霉菌病;2017年提出了肺曲霉菌重叠综合征的概念。

ABPA诊断标准中的烟曲霉特异性IgG指标的增高对其他类型的肺曲霉菌病的诊断亦有意义,特别是慢性曲霉菌病,临床医生应给予重视。

重叠综合征是造成漏诊及治疗效果欠佳的一个重要原因

治 疗

ABPA治疗目标包括症状的控制,预防再次急性加重,防止及减轻肺功能受损。在抑制机体曲霉变态反应的同时,清除气道内曲霉定植,防止支气管及肺组织出现不可逆损伤。

口服糖皮质激素治疗是ABPA的基础药物;抗真菌药能清除气道内的真菌,降低机体的抗原负荷,减轻机体的变态反应、减少激素用量。临床常用的抗真菌药物为伊曲康唑口服液、伏立康唑胶囊和伊曲康唑胶囊等。

目前治疗药物使用的剂量及疗程无统一的标准,建议开展相应的研究,探索适合我国国情的抗真菌药物治疗方案。

此外,个案和小样本研究报道,重组人源化IgE单克隆抗体—奥马珠单抗治疗可改善症状,减少急性发作和住院次数,改善肺功能,减少口服激素剂量。

今后研究的方向

在中国,目前ABPA的研究处于病例报道阶段,缺乏ABPA的临床流行病学资料。建议利用我国病例资源的优势开展大样本的队列研究,对我国不同地区哮喘人群、特别是重症哮喘人群进行ABPA诊断检查以明确其患病率、危险因素及自然病程和预后

还有,中国ABPA的发病情况与印度非常相似,建议与印度的呼吸病学专家进行广泛与深入的交流,共同在该疾病的诊治中提供高质量的循证医学依据。


参 考 文 献

1. 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组。变应性支气管肺曲霉病诊治专家共识。中华医学杂志  2017;97(34):2650-2656
2. Hinson KF,et al. Broncho-pulmonary aspergillosis;areview and report of eight new cases.Thorax  1952;7(4):317-333
3. 文昭明等。变态反应性支气管肺曲霉病的诊断(附三例报告)。中华结核和呼吸杂志  1985;8:89-92
4. Agarwal R,et al. Allergic bronchopulmonary aspergillosis: review of literature and proposal of new diagnostic and classification criteria.Clin Exp Allergy  2013;43(8):850-873
5. Zou MF,et al. Clinical Characteristics of Fifty Patients with Allergic Bronchopulmonary Aspergillosis.Chin Med J  2018;131(9):1108-1109
6. Reddy A,et al. Allergic bronchopulmonary aspergillosis. J Allergy Clin Immunol Pract  2017;5(3):866-867


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