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COPD合并肺癌的诊断策略

来源:慢阻肺网 钟灵 2018-12-10   |
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摘要:
肺癌与COPD常合并存在,影响患者预后。肺癌与COPD早发现、早诊断及开展多学科合作的治疗模式,是提高患者生存质量和预后的关键。COPD合并肺癌的COPD常规治疗不变;COPD合并肺癌的肺癌治疗亦按照肺癌的指南进行。进一步研究COPD与肺癌的复杂分子生物学关系,发现早期病变过程中新的分子生物学标记物,为肺癌的早期诊断和治疗提供手段。

  COPD与肺癌的流行病学

  COPD是影响肺癌发病率(OR 2.76,95% CI 1.85-4.11)和病死率的独立危险因素;

  吸烟的COPD患者发生肺癌的风险是肺功能正常吸烟者的4~5倍;

  肺功能受损越严重,发生肺癌的风险越大且病死率越高。即使在戒烟者和不吸烟者中,这种相关性仍存在;即使FEV1%仅有轻微下降,发生肺癌的风险亦增加;

  50%~80%的肺癌患者合并COPD;

  肺癌是导致COPD的主要死亡原因之一,伴COPD的肺癌患者3年存活率仅是无COPD患者的1/2;

  肺癌和COPD的发病率及死亡率在女性当中亦呈上升趋势

  COPD常见合并症死亡率HR

COPD合并症

  慢阻肺主要合并症的发病

慢阻肺合并症的发病

  COPD合并肺癌者,其中85%为非小细胞肺癌,以鳞癌多见。控制吸烟因素后,仍显示COPD与鳞癌明显相关。

  COPD患者随访14.5年的死亡率

COPD肺癌

  对5887例轻、中度COPD患者随访14.5年发现,731例死亡,其中33%COPD患者死于肺癌,22%死于心血管疾病,7.8%肺癌以外的呼吸系统疾病。

  COPD患者肺癌危险度升高的机制

  吸烟

  慢性炎症反应

  适应性免疫反应

  遗传背景

  早期诊断的重要性

  COPD患者原有的呼吸疾病症状常常掩盖肺癌的早期表现,使得临床上容易将其误诊为COPD急性加重期,故COPD合并肺癌患者确诊时常常已是中、晚期,失去了手术机会。

  应对每次发作的COPD 认真鉴别,杜绝“惯性思维”而致漏诊并存的肺癌。

  COPD合并肺癌的诊断策略---高度警惕

  当AECOPD患者出现以下症状时应高度怀疑合并肺癌的可能性:

  ①咳嗽性质的改变,特别是刺激性呛咳、间歇或持续痰中带血;

  ②原有症状持续加重,经2~3周规范治疗后好转不完全;

  ③出现固定性胸痛、声音嘶哑、进行性消瘦、胸腔积液;

  ④查体发现单侧局限性固定哮鸣音;

  ⑤出现远处转移症状或肺外表现。

  COPD合并肺癌的诊断策略---胸部影像动态观察

  系列动态X线胸片的观察,对可疑癌信号征象,及时行胸部CT检查。

  半年一次常规 X 线胸片是早期发现肺癌的一种筛查方法:一般认为癌肿从0.5cm发展到2.0cm约需5~6个月。

  COPD合并肺癌的诊断策略---动态观察肺功能

  动态观察COPD肺功能情况,在肺功能下降的基础上,发现弥散功能明显减低,不能用COPD 的病理改变进行解释时,应警惕并发肺癌的可能性。

  COPD合并肺癌的诊断策略---其他诊断措施

  反复多次痰脱落细胞学检查

  血CEA

  纤维支气管镜检查

  胸膜活组织检查

  肺穿刺检查

  治疗

  目标:尽可能减轻症状,提高生活质量

  COPD合并肺癌的COPD常规治疗不变,没有证据表明合并肺癌后其治疗需要改变

  COPD合并肺癌的肺癌治疗亦按照肺癌的指南进行。但由于COPD患者肺功能常明显降低,肺癌外科手术治疗往往受到一定限制

  肺癌合并COPD的治疗

  现状:

  患者多为老年人,长期吸烟,肺功能差,无法耐受手术,且以Ⅲ~Ⅳ期为主,多数已无手术指证。

  手术后并发症多,化疗及放疗副作用大,且COPD患者反复发作对其经济、精神思想均造成严重负担,故患者多采取支持、对症治疗,甚至放弃治疗。

  对于有手术适应证且术前评估能耐受手术的患者,首选手术力求根治。

  手术耐受力的最低标准:FEV1>40%预计值且FEV1/FVC>50%,或MVV>50%预计值,或DLCO>50%预计值

  确诊时已为Ⅲb~Ⅳ期且肺功能较差的非手术患者,以对症、支持治疗为主,可根据实际情况选择姑息性放、化疗等,可提高临床免疫学指标和生存质量。

  大多数研究表明,部分中重度COPD患者对肺切除术具有代偿的潜在基础,在充分考虑疗效与手术风险的情况下,可以适当放宽手术指征。

  对于有手术适应证但术前肺功能不能达标的患者,可先给予噻托溴铵和福莫特罗/布地奈德吸入治疗1周,提高其FEV1和改善其COPD严重程度后选择手术治疗,且上述吸入治疗可减少肺术后并发症的出现。

  COPD合并肺癌的治疗策略---化疗

  全身化疗:对于一般情况较好,没有化疗禁忌症的患者,可予全身化疗。要严密观察化疗的各种副作用并及时处理。由于患者的一般情况较差,所以全身化疗的疗程不宜过长(以1~2疗程为宜?)

  局部化疗:对有胸腔积液的患者,除予对症处理外,多以胸腔内注入化疗药物为主,如顺铂及硬化剂注入可减少胸水的发生,安全有效

  COPD合并肺癌的治疗策略---放疗

  放射治疗:卢琳等建议采用调强适形放射治疗技术,尽量控制参数在V20≤25%,双肺平均剂量(MLD)≤1500cGy水平,并应根据患者情况如化疗、肺叶切除等因素做相应调整。

  亦有观点认为肺癌放射靶区的范围,仅包括肉眼可见病灶周边约1~2cm,不考虑或少考虑亚临床区的预防性照射,即累及野放疗和选择性淋巴结照射。从而可以减少正常肺组织的照射体积,且将V20、MLD等参数控制在更低水平,可减少放射性肺炎的发生率。

  COPD合并肺癌的治疗策略---分子靶向药物治疗

  分子靶向药物治疗: 马晴等报告厄洛替尼单药对晚期NSCLC合并COPD患者有明显抗肿瘤作用,能提高晚期 NSCLC 患者的生活质量,改善其临床症状。且毒副反应较轻,依从性好,并发症少,是晚期 NSCLC合并COPD患者的理想用药。

  肺癌与COPD常合并存在,影响患者预后。肺癌与COPD早发现、早诊断及开展多学科合作的治疗模式,是提高患者生存质量和预后的关键。COPD合并肺癌的COPD常规治疗不变;COPD合并肺癌的肺癌治疗亦按照肺癌的指南进行。进一步研究COPD与肺癌的复杂分子生物学关系,发现早期病变过程中新的分子生物学标记物,为肺癌的早期诊断和治疗提供手段。

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